病史
男性，60岁。
现病史：全身疼痛半年，PSA升高1月。
辅助检查
直肠指检：前列腺II度大，质地中等。
实验室检查：PSA=28.434 μg/L。
ECT骨扫描：提示多发骨转移。
前列腺穿刺活检：前列腺腺癌，Gleason评分：5+4=9分。
诊断结果
前列腺腺癌。
治疗经过
1、2018年11月，患者行戈舍瑞林+6疗程化疗（多西他赛+地塞米松），治疗期间患者PSA最低降至0.04μg/L。
2、2019年3月至2019年9月，患者继续戈舍瑞林治疗，PSA于2019年7月缓慢升高至0.418μg/L，遂加用比卡鲁胺治疗，PSA持续上升至1.47μg/L。
图1 2018年11月至2019年11月患者PSA及睾酮变化
3、2019年11月，患者改用戈舍瑞林+阿比特龙+泼尼松治疗，一个月后复查PSA升高到2.007μg/L，考虑可能是阿比特龙治疗初期的PSA Flare现象；继续治疗1个月，PSA降至0.824μg/L，随后一直治疗至今，2022年2月复查PSA＜0.008μg/L。
图2 2019年11月至今患者PSA及睾酮变化
病史
男性，68岁。
现病史：前列腺电切术后7年，血清前列腺特异性抗原（PSA）上升7年。
辅助检查
直肠指检：前列腺III度大，质地硬。
实验室检查：tPSA=109.4μg/L，游离PSA=12.139μg/L。
B超：前列腺增生，前列腺外腺癌考虑。
MRI：前列腺电切术后，前列腺增生，前列腺炎，前列腺内散在扩散加权成像（DWI）高信号灶。
ECT骨扫描：左侧锁骨肩峰端、右侧胸锁关节、左侧骶髂关节见轻度浓聚。
前列腺穿刺活检：前列腺腺癌，Gleason评分4+5=9分。
诊断结果
前列腺腺癌。
治疗经过
1、2015年11月至2017年6月，患者行戈舍瑞林+比卡鲁胺治疗，治疗期间PSA最低降至0.055μg/L。
2、2017年7月至2018年5月，患者PSA最低值后维持了5个月后缓慢升高至0.221μg/L。
图3 2015年10月至2018年5月期间患者PSA及睾酮变化
3、2018年5月诊断为mCRPC，开始改用戈舍瑞林+阿比特龙+泼尼松治疗，一个月后复查PSA升高到0.324μg/L，考虑可能是PSA Flare现象，继续阿比特龙的治疗，随后PSA持续稳定下降，睾酮持续至＜0.35nmol/L。期间，PSA曾降低到最低值0μg/L。2022年1月复查PSA＜0.008 μg/L。
图4 2018年5月至今患者PSA及睾酮变化
上述两个病例均为初诊即晚期前列腺癌的患者，在确诊初期选择戈舍瑞林+化疗或戈舍瑞林+比卡鲁胺治疗，初期PSA控制良好，但是经过一段时间后，患者PSA再次升高，提示疾病出现进展，进入mCRPC阶段。根据临床医生的建议，两名患者后续均选择雄激素剥夺治疗（ADT）+原研醋酸阿比特龙治疗，PSA及睾酮均控制良好，证实了真实世界中原研醋酸阿比特龙对mCRPC患者的确切疗效。
陈伟 医生
温州医科大学附属第一医院泌尿外科
医学博士 主任医师 副教授 硕士生导师
中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专家委员会委员
中国抗癌协会中西医整合肿瘤专委会委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会精准学组委员
浙江省医师协会泌尿男生殖系肿瘤专委会常务委员
浙江省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会委员
浙江省泌尿外科学会微创学组委员
温州市医学会微创外科学分会泌尿外科学组委员
2020年浙江省医坛新秀
原研醋酸阿比特龙对于mCRPC患者的疗效与安全性已经得到大规模的临床研究和真实世界数据的证实，且COU-AA-302研究1的最终结果也显示，患者基线PSA值越低，OS获益越大，提示患者一旦确诊进入mCRPC阶段，尽快使用醋酸阿比特龙，获益更大。
图5 COU-AA-302研究最终OS结果
上述两个病例的患者也已经证实了阿比特龙在疗效上的优势，可以显著降低患者的PSA水平，延缓mCRPC患者的疾病进展，显著延长mCRPC患者的OS。
近些年来，国内外专家也将研究的目光放至mCRPC一线应用阿比特龙联合其他新型药物治疗上，2022年CSCO指南2也指出，前列腺癌的“联合治疗”新时代已经来临。
图6 阿比特龙联合治疗研究汇总
阿比特龙已经逐渐站稳mCRPC一线治疗基石的地位，期待未来阿比特龙联合其他新型药物的治疗方案能够更好地延长mCRPC患者的生存期，改善他们的总体获益。
翁志梁 教授
温州医科大学附属第一医院泌尿外科 主任医师
温州市医学会泌尿外科分会名誉主委
浙江省医学会泌尿外科分会副主任委员
浙江省医师协会泌尿外科医师分会第一届委员会副会长
中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专家委员会委员
《温州医学院学报》、《浙江创伤外科》、《现代泌尿生殖肿瘤》杂志编委。
病史
男性，69岁。
现病史：双下肢疼痛1月余，发现前列腺占位1天余。
辅助检查
直肠指诊：前列腺III度增生，中央沟消失，质硬，表面凹凸不平，双侧叶可触及硬结。
实验室检查：tPSA=968.200ng/mL，cPSA=134.40ng/mL，cPSA/tPSA=0.14。
全身骨显像ECT：全身多发骨代谢异常活跃，考虑多发骨转移。
盆腔MRI示：考虑前列腺癌，累及双侧精囊腺；左侧髂血管旁及双侧腹股沟多发淋巴结显影，部分肿大；所示骨盆诸骨多发异常信号，考虑转移，请结合临床。前列腺穿刺活检：前列腺腺癌，Gleason评分3+4=7分。
诊断结果
前列腺腺癌。
治疗经过
1、2019年1月至2019年9月，患者行戈舍瑞林+比卡鲁胺治疗，期间复查tPSA=7.52ng/mL，fPSA=1.37ng/mL，睾酮=0.139ng/mL，提示患者进入mCRPC阶段。
2、2019年9月，患者改用唑来膦酸+戈舍瑞林缓释植入剂+醋酸阿比特龙治疗（原研），从换用泽珂以来长达33个月PSA深度缓解及睾酮控制良好。MRI复查提示前列腺精囊异常信号，病变范围较前缩小，双层腹股沟多发小淋巴结；骨盆诸骨多发异常信号，较前范围局部缩小，强化强度稍减轻；患者至今仍然继续服用泽珂期待更长临床获益。
图8 治疗全程患者的PSA数值变化
在该病例中，患者确诊晚期前列腺癌后，一线选择传统内分泌治疗（戈舍瑞林+比卡鲁胺），期间复查PSA升高，睾酮达到去势水平，提示患者进入mCRPC状态。对于mCRPC患者的治疗，延缓患者疾病进展、改善患者生活质量是首要目标。
考虑到国内外指南一致推荐mCRPC患者选用新型内分泌药物治疗，推荐患者在ADT治疗的基础上联合醋酸阿比特龙治疗，治疗至今，患者PSA显著下降、睾酮控制良好，临床症状得到有效缓解，醋酸阿比特龙治疗效果显著，目前醋酸阿比特龙种类众多，价格差距也大，在国产醋酸阿比特龙出现之初患者也出现了想要更换阿比特龙的想法，经过充分沟通且了解到仿制阿比特龙虽然便宜但是仿制阿比特龙只需证明其与原研阿比特隆具有生物等效性(BE)即可获批上市，缺乏充足的临床证据，且阿比特龙为窄治疗窗药物，因此其符合生物等效性的仿制药，在临床使用中或可导致治疗失败/严重不良反应，基于如此多的不确定性，患者最后选择坚持服用原研醋酸阿比特龙。但是最终患者在确诊之初因过早进入mCRPC阶段而错过能获得最佳治疗的mHSPC阶段；尽管如此，患者在mCRPC早期仍可选择醋酸阿比特龙治疗，且长期坚持该治疗方案最终可获得持续33个月甚至更长的临床获益。
张学冲 医生
主治医师 医学博士
郑州大学第一附属医院泌尿外科
河南省健康科技学会泌尿专业委员会秘书
河南医学科普学会泌尿外科分会委员
郑州市中西医结合泌尿男科学会委员
擅长泌尿外科常见病、多发病的诊治，熟练掌握肾上腺肿瘤、肾脏肿瘤、输尿管肿瘤、肾盂肿瘤等的后腹腔镜手术治疗，经尿道输尿管软镜、硬镜治疗输尿管结石、肾结石等，经尿道膀胱镜治疗，如前列腺电切、膀胱肿瘤电切的手术操作
说明：主抓科室前列腺癌根治术
该病例在确诊后首选戈舍瑞林+比卡鲁胺治疗，但在治疗期间，患者的PSA在下降一段时间后再次升高，睾酮水平也出现反弹。我们知道，PSA水平变化是前列腺癌疾病进展的重要评价指标，在激素敏感阶段，患者的PSA水平因对内分泌治疗敏感而下降，但在疾病进展过程中会再次升高，这有可能是因为激素敏感治疗后期，ADT调控的前列腺癌细胞增殖，疾病进展至去势抵抗性前列腺癌（CRPC）阶段造成的3。
研究显示，传统内分泌治疗不能阻断睾丸外的雄激素合成，导致肿瘤微环境的雄激素仍能够激活AR信号通路4，因此，临床迫切需要新的治疗药物，阻断睾丸外雄激素合成，抑制肿瘤微环境的雄激素。醋酸阿比特龙作为新型内分泌治疗药物，可完全抑制CYP17酶，全源阻断睾酮生成，从而延缓患者肿瘤进展，提高患者的生存获益。此外，醋酸阿比特龙可有效降低血浆及骨微环境中雄激素水平，有效实现微环境的持续去势作用5。
图9 醋酸阿比特龙治疗可持续、充分抑制血液和骨髓中的睾酮，降至检测下限，持续维持至治疗结束时
对于进入mCRPC阶段的患者，目前治疗方案的选择较多，如化疗+ADT方案、醋酸阿比特龙+泼尼松+ADT方案、恩扎卢胺+ADT方案，这几种治疗选择到底先选哪种方案才能让患者得到更大临床获益？
对此，我们也翻阅了大量文献及大型III期临床研究进行对比，有了初步的理解，COU-AA-301研究6结果显示，在化疗前使用醋酸阿比特龙+泼尼松+ADT方案能使患者的OS及rPFS获益更大；同样恩扎卢胺III期临床研究7也显示其在化疗之前使用能够给患者带来更大临床获益，进而又有2019年在《Lancet Oncol》杂志重磅发布的一项头对头RCT研究8，旨在探索醋酸阿比特龙和恩扎卢胺在mCRPC一线使用的获益，该结果显示醋酸阿比特龙一线使用、恩扎卢胺二线使用在PSA应答、OS获益以及患者的生活质量等方面都优于恩扎卢胺一线、醋酸阿比特龙二线的方案，因此这几项大型研究的结果奠定了在mCRPC阶段首选醋酸阿比特龙治疗能够为患者带来更大临床获益的证据基础，也为临床工作提供了参考。
乔保平 教授
国家二级教授 主任医师 博士研究生导师 泌尿外科一病区主任
国家自然科学基金委医学科学部肿瘤Ⅰ学科评委
教育部学位与研究生教育发展中心论文评审专家
北京大学图书馆《中文核心期刊要目总览》编委会评审专家
河南省抗癌协会腔镜与机器人泌尿外科专业委员会主任委员
中华中医药学会络病分会委员
河南省医师协会泌尿外科医师分会副会长
中华医学会河南省泌尿外科学会常委
中华医学会郑州市泌尿外科学会副主任委员
自2016年中国上市以来，原研醋酸阿比特龙表现优异，始终是指南推荐的晚期前列腺癌患者的一线治疗之选。上述的几份真实世界病例提醒我们mCRPC患者使用醋酸阿比特龙治疗能很好地控制PSA水平和睾酮水平，且醋酸阿比特龙为mCRPC的一线基石，尽早使用原研醋酸阿比特龙进行治疗能为患者争取更长的生存时间。
参考文献：
1.Ryan CJ, et al. Abiraterone acetate plus prednisone versus placebo plus prednisone in chemotherapy-naive men with metastatic castration-resistant prostate cancer (COU-AA-302): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):152-60.
2. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 前列腺癌诊疗指南 2022.
3.Mizokami A, et al. Asian J Androl 2017 Mar-Apr; 19 (2): 143-148.
4.Nishiyama T, et al. J Urol 2007 Oct;178(4 Pt 1)1282-8; discussion 1288-9.
5.Efstathiou E, et al. J Clin Oncol. 2012;30(6):637-43.
6.de Bono JS, et al. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med. 2011 May 26;364(21):1995-2005.
